Woont u in de wijk Hatert of de Weezenhof? Dan kunt u zichzelf inschrijven via onderstaand formulier. U kunt na 5 werkdagen na het aanmelden op de site eventueel bellen met de praktijkassistent om te controleren of uw gegevens bij inschrijving kloppen.

Neem bij het eerste bezoek aan onze praktijk een geldig legitimatiebewijs mee. Geef ook bij uw oude huisarts aan dat zij uw medische gegevens naar onze praktijk kunnen sturen. 

Of u kunt dit formulier thuis uitprinten en met de hand invullen. U kunt dit vervolgens inleveren bij de doktersassistente aan de balie. 

    velden met een * zijn verplicht

    Persoonsgegevens



    Adresgegevens




    Verzekeringsgegevens


    Vorige huisarts


    Belangrijke gegevens / Opmerkingen

    Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.).

    Toestemming